CentreHypno.com

Avant votre séance

Quelques minutes pour mieux vous accompagner

Ce formulaire nous aide à comprendre votre situation et à personnaliser votre accompagnement dès la première rencontre.

Une séance sur mesureAdaptée à votre objectif et votre histoire.
On gagne du tempsPlus de place pour l'essentiel le jour J.
En toute confidentialitéVos données ne servent qu'à votre suivi.

Données protégées · conformes RGPD

Patient Intake Form (#3)

Prénom

Nom de famille

Adresse

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

État

Code postal

Pays

Téléphone

E-mail

Date de naissance

Genre

État civil

Nombre d'enfants et âge

État de santé Général

Une description de cette section

Y a-t-il ACTUELLEMENT des conditions de santé physique ou psychologique à considérer dans le cadre de l'accompagnement?

Oui

Non

Si oui, lesquels

Depuis quand?

Diagnostiqué par quel professionnel?

Antécédents médicaux importants (incluant Dépression, anxiété ou autres diagnostics)

Autres professionnels consultés

Psychologue

Médecin

Travailleur social

Acupuncteur

Ostéopathe

Chiropraticien

Psychiatre

Autre

Précisions

Situation Actuelle - Cochez ce qui s'applique

Insomnie

Migraines

Douleurs chroniques

Symptômes de stress

Dépression

Acouphènes

Épuisement

Symptômes de ménopause

Symptômes d'anxiété

Symptômes de ménaupose

Autres

Spécifiez

Dépendances

Présentez-vous actuellement une dépendance? (Cigarette, Alcool, drogue, jeux, etc...)

Oui

Non

Laquelle (Lesquelles)?

Fréquence?

Depuis quand?

Avez-vous déjà eu un diagnostic de Schizophrénie?

Yes

Votre Démarche

Quelques informations sur la raison des consultations.

Quel objectif souhaitez-vous atteindre?

Quelles solutions avez-vous déjà essayées?

Quelques précisions

Une description de cette section

Comment nous avez-vous connus?

Consentement Loi 25

Consentement à la collecte de renseignements personnels

Les renseignements recueillis sont utilisés uniquement dans le cadre de votre accompagnement en hypnothérapie chez CentreHypno. Ils sont conservés de façon confidentielle et sécuritaire conformément aux exigences de la Loi 25 sur la protection des renseignements personnels.

J'ai lu et compris les informations concernant la collecte et la protection de mes renseignements personnels.

Signature